Реферат на тему "Діагностика та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій"




Реферат на тему

текст обсуждение файлы править категориядобавить материалпродать работу




Реферат на тему Діагностика та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій

скачать

Найти другие подобные рефераты.

Реферат *
Размер: 39.47 кб.
Язык: украинский
Разместил (а): Юрій
1 2 3 Следующая страница

добавить материал

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
імені П.Л. ШУПИКА
КОШЕВСЬКИЙ ЮРІЙ ІВАНОВИЧ
УДК 616.137.8/.93-005.4-036.12-07-089
Діагностика та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008

Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України.
Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор
МІШАЛОВ ВОЛОДИМИР ГРИГОРОВИЧ
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії.
Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор
Сморжевський Валентин Йосипович,
Національна медична академія післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика МОЗ України.
Доктор медичних наук, професор
Атаманюк Михайло Юрійович
Національний Інститут серцево-судинної хірургії
імені М.М. Амосова АМН України,
головний науковий співробітник.
Захист дисертації відбудеться “27” травня 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)
Автореферат розісланий “26” квітня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент                      Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Велике розмаїття форм та клінічних проявів атеросклеротичного ураження нижніх кінцівок, неоднорідність темпів розвитку процесу, що охоплює, зазвичай, кілька ділянок артерій нижніх кінцівок одночасно, неухильне прогресування захворювання, яке призводить до декомпенсації кровотоку, роблять актуальною проблему лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок (ХІНК) Ш і IV стадій. (И.И. Сухарев, 1990; В.М. Кошкин, 1997; В.Г. Мишалов, 2000; L. Norgren, 1998; S. Novo, 2004).
За статистикою Європейських сумісних документів (Critical limb ischaemia: comments on consensus document, 1991) частота ХІНК Ш та IV стадій становить 500-1000 випадків на 1 мільйон населення на рік. Лікування цієї патології є переважно хірургічним. Щорічно виконують приблизно 50 тис. ангіопластик, 110 тис. операцій шунтування та 69 тис. ампутацій стоп і кінцівок (Л.В. Лебедев, 1995; К.Г. Абалмасов, 1997).
Особливу групу ризику становлять хворі на ХІНК Ш і IV стадій, що мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій (БЦА). За даними літератури, таке поєднане ураження зустрічається приблизно в 70% випадків (Ю.В. Белов, 1991; А.В. Покровский, 2003). Вибір правильної лікувальної тактики у цієї категорії хворих значною мірою визначає безпосередні та віддалені результати лікування. Виконання ізольованих реконструкцій черевної аорти та артерій нижніх кінцівок без урахування патології БЦА зумовлює високий ризик розвитку периопераційних неврологічних ускладнень (А.А. Спиридонов, 1987; И.И. Сухарев, 1992; Ю.В. Белов, 1993). Одним з головних механізмів розвитку ішемічного інсульту після втручання на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок у хворих із супутнім ураженням БЦА є гіпоперфузія головного мозку внаслідок зниження артеріального тиску під час операції та у післяопераційному періоді через так званий синдром “обкрадання” (В.С. Савєльев, 2004; М.Ю. Атаманюк, 2006).
Досі не існує єдиної думки щодо послідовності виконання реконструкцій артерій нижніх кінцівок та БЦА. Проблема вибору оперативного втручання при одночасному ураженні цих артеріальних басейнів залишається невирішеною (В.Й. Сморжевський, 2006).
При вивченні історій хвороб хворих на ХІНК Ш і IV стадій із супутнім ураженням БЦА, які проходили обстеження та лікування в Олександрівській клінічній лікарні м. Києва з 2001 по 2004 рік, ми звернули увагу на високу частоту незадовільних результатів лікування. Так, впродовж перших 6 місяців після операції незадовільні результати було виявлено у 20% хворих. У структурі незадовільних результатів перші місця посідали висока ампутація та летальність. Значна частка незадовільних результатів була зумовлена виникненням великого інсульту, в тому числі фатального. Рівень загальної летальності тільки у безпосередньому післяопераційному періоді становив 10%, що є досить високим.
Така висока частота незадовільних результатів у ретроспективно досліджених хворих зумовлена, на нашу думку, недостатнім урахуванням глибоких патогенетичних механізмів прогресування ХІНК, поєднаної з атеросклеротичним ураженням БЦА і потребує розробки нового підходу до ведення цієї категорії хворих.
Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є покращення безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій, зокрема зниження частоти високих ампутацій, ішемічних інсультів і летальності шляхом поглибленої діагностики захворювання та оптимізації вибору лікувальної тактики з урахуванням функціональних резервів басейнів артерій нижніх кінцівок і головного мозку.
Для досягнення поставленої мети були визначені такі завдання:
Визначити частоту гострих порушень мозкового кровотоку у хворих на ХІНК Ш і IV стадій, зокрема кількість великих ішемічних інсультів.
Дослідити показники гемодинаміки судин нижніх кінцівок та головного мозку у хворих на ХІНК Ш і IV стадій із супутнім ураженням брахіоцефальних артерій.
Порівняти безпечність застосування методів оцінки цереброваскулярного резерву у хворих на ХІНК Ш і IV стадій, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій.
Розробити алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій.
Оцінити функціональний резерв артерій нижніх кінцівок в умовах ХІНК Ш і IV стадій, а також розробити нові методи хірургічного лікування цієї групи хворих.
Проаналізувати безпосередні та віддалені результати застосування запропонованих методик діагностики, алгоритму вибору хірургічної тактики, хірургічного лікування хворих на ХІНК Ш і IV стадій із супутнім ураженням БЦА, щодо післяопераційної летальності, частоти ампутацій та порівняти їх з аналогічними показниками у хворих, які були обстежені й проліковані загальноприйнятими методиками.
Об’єкт дослідження. Хронічна ішемія нижніх кінцівок Ш і IV стадій.
Предмети дослідження. Діагностика і лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій; показники гемодинаміки судин нижніх кінцівок та головного мозку; функціональні резерви артеріальних басейнів головного мозку та нижніх кінцівок.
Методи дослідження. Морфометричні, інструментальні, біохімічні, загальноклінічні, статистичні.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за темою: «Розробка методів діагностики та комплексного лікування патології серця, магістральних судин, головного мозку та нижніх кінцівок» (номер державної реєстрації – 0103U000880, шифр теми – ІН). Автором виконано розділ роботи «Розробка методів діагностики і лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок Ш і IV стадій».
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі проведеного дослідження гемодинамічних змін в артеріях та венах нижніх кінцівок хворих на ХІНК атеросклеротичного генезу Ш і IV стадій, які мають супутнє ураження БЦА, визначено наявність «синдрому взаємного обтяження» між ураженими артеріальними басейнами нижніх кінцівок та головного мозку. Вперше показано негативний вплив больового та інтоксикаційного синдромів у хворих на критичну ХІНК на гемодинаміку головного мозку, що є причиною збільшення в кілька разів частоти великих ішемічних інсультів у цієї категорії хворих.
Вперше відмічено переваги застосування гіперкапнічної проби для оцінки цереброваскулярного резерву (ЦВР) у хворих на ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій порівняно з компресійною пробою. Розкрито механізм негативного впливу компресійної проби на центральну гемодинаміку у хворих на критичну ХІНК.
Запропонований алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій, що включає вдосконалену діагностику та оптимізований вибір хірургічного лікування цих хворих, дає змогу достовірно поліпшити безпосередні та віддалені результати їхнього лікування.
Запропоновано принципово новий підхід до вибору виду операції на ураженій нижній кінцівці в умовах ХІНК Ш і IV стадій, що грунтується на модернізованому способі інтраопераційної оцінки дистального русла артерій нижньої кінцівки з визначенням її артеріального резерву у випадку, коли неможливо вирішити питання щодо вибору операції лише на основі даних ультразвукового і ангіографічного методів.
Розроблена нова методика одночасного відновлення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок і малого таза, а також запропонований спосіб лікування ішемічного коліту дали змогу поліпшити безпосередні та віддалені результати лікування хворих на ХІНК Ш і IV стадій за рахунок уникнення супутньої ішемії органів малого таза й товстого кишечнику, яка часто залишалась неврахованою належним чином у таких хворих.
Практичне значення отриманих результатів. Уточнені дані про розповсюдженість гострих порушень мозкового кровотоку у хворих на ХІНК Ш і IV стадій, зокрема великих ішемічних інсультів, мають загострити увагу практичних лікарів на більш ретельному обстеженні хворих цієї категорії. Встановлення того факту, що хронічна ішемія нижніх кінцівок вказаних стадій здатна посилювати клінічну тяжкість гемодинамічних порушень одночасно стенозованих БЦА і, відповідно, ймовірність виникнення великих ішемічних інсультів, дозволяє клініцистам своєчасно прийняти міри по запобіганню гострих ішемічних порушень головного мозку.
Ретроспективний аналіз застосування компресійної проби у хворих на ХІНК Ш і IV стадій для оцінки ЦВР засвідчив, що у значної частини хворих на критичну ішемію вона спричиняє різке зниження системного систолічного та діастолічного артеріального тиску (АТ), а також частоти серцевих скорочень (ЧСС). Через це компресійна проба становить небезпеку для цієї категорії хворих. Більш фізіологічною є гіперкапнічна проба, яка не погіршує центральну гемодинаміку.
Розроблений алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, які мають супутнє ураження БЦА, дає змогу ідентифікувати контингент хворих, які в разі недостатності ЦВР, крім реконструкції судин нижніх кінцівок, потребують операції на БЦА. При цьому, послідовність виконання оперативного втручання залежить від домінування ураження того чи іншого артеріального басейну.
Запроваджений у клінічну практику спосіб інтраопераційної оцінки дистального русла артерій нижньої кінцівки дає змогу вирішити принципове питання про доцільність проведення реконструктивної операції (прямої реконструкції) на артеріях нижніх кінцівок в умовах хронічної ішемії Ш та IV стадій залежно від ємності дистального артеріального русла.
Завдяки розробленому способу одночасного відновлення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок і малого таза та способу лікування ішемічного коліту під час операції вдалося зменшити тривалість перетиснення уражених гілок черевної аорти до ішемізованих органів малого таза і кишечнику.
Впровадження результатів досліджень у практику
Матеріали роботи використовуються у відділеннях загальної і судинної хірургії Олександрівської клінічної лікарні м. Києва, у викладанні на кафедрі госпітальної хірургії №2 з курсом грудної і судинної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця м. Києва, на кафедрі шпитальної хірургії Національного медичного університету імені Данила Галицького, а також в роботі обласної лікарні у м. Львові, в Інституті невідкладної і відновної хірургії імені В.К. Гусака у м. Донецьк та у Житомирській обласній клінічній лікарні імені О.Ф. Гербачевського.
Особистий внесок здобувача.
Інформаційний пошук, аналіз літературних джерел, планування мети та завдання дослідження, вибір методів дослідження, аналіз та систематизація результатів хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, обґрунтування висновків та практичних рекомендацій виконано здобувачем самостійно. Дисертант брав безпосередньо участь більш ніж у 50% оперативних втручань. За участю дисертанта в до – та післяопераційному періоді обстежено і проліковано 153 хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок.
Участь здобувача у розробці деклараційних патентів становить 70–90%. патентний пошук та патентний звіт виконані здобувачем самостійно. участь дисертанта в опублікованих наукових працях становить 80–90% (формування мети та завдань, підбір матеріалу, виконання досліджень проведено автором особисто).
Здобувач самостійно здійснив статистичну обробку даних із застосуванням комп’ютерних програм та узагальненням отриманих результатів.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації доповідались й обговорювались на науково-практичній конференції „Сучасні проблеми клінічної хірургії” (Київ, 2004 р.), на ІХ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання судинної хірургії” (Ялта, 2006 р.), на 1-му з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006 р.), на науковій конференції, присвяченій 70-річчю з дня народження професора М. Лоби (Трускавець, 2007 р.).
Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 24 наукові праці: 2 методичні рекомендації, 8 статей у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 5 статей у збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 5 – у збірниках тез доповідей конференцій; отримано 4 патенти України на винаходи і корисні моделі.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 117 сторінках машинописного тексту та складається із вступу, п’яти розділів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота проілюстрована 39 таблицями, 18 рисунками. Список літератури містить 250 джерел, з них 156 – кирилицею, 94 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Характеристика і методи дослідження хворих. В основу роботи покладені результати обстеження 153 хворих, які були госпіталізовані та прооперовані у відділенні серцево-судинної хірургії Олександрівської клінічної лікарні м. Києва з 2005 по 2007 рік. Ці хворі ввійшли до основної групи (ОГ), серед них чоловіків було 117 (76,5%), жінок – 36 (23,5%); співвідношення склало 3,3:1. Вік хворих ОГ коливався від 48 до 83 років (середній вік – 60±1,5 року). Обстеження хворих ОГ, крім загальноприйнятих діагностично-лікувальних методів, включало дослідження функціональних резервів артеріальних басейнів головного мозку та нижніх кінцівок. Було використано запропонований нашою клінікою алгоритм вибору тактики оперативного лікування та методики операцій.
Ретроспективний аналіз історій хвороб проведено у 127 хворих, які ввійшли до порівняльної групи (ПГ). Серед них чоловіків було 96 (75,6%), а жінок – 31 (24,4%), співвідношення склало 3,1:1. Вік хворих ПГ коливався від 41 до 85 років (середній вік – 58±2,5 року). Обстеження і лікування хворих ПГ здійснювались з використанням загальноприйнятої діагностично-лікувальної програми.
З метою оцінки ступеня відхилень антропометричних та гемодинамічних показників у хворих на ХІНК у дослідження було включено 30 практично здорових добровольців чоловічої статі (контрольна група) віком від 45 до 65 років без проявів порушення гемодинаміки в артеріях нижніх кінцівок чи БЦА.
Для встановлення стадії ХІНК використовували класифікацію R. Fontaine (1954), модифіковану Європейським консенсусом з хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок (1991). Згідно з цією класифікацією, ІІІ-А стадію захворювання було діагностовано в 72 випадках: в 36 (28,3%) – у ПГ та 36 (23,5%) – у ОГ (P>0,05). Це хворі, в яких ішемічний біль у нижніх кінцівках розвивався при ходьбі на відстань, меншу за 50 м, і не зникав у стані спокою. Вони могли тримати нижню кінцівку у горизонтальному положенні понад 2 години. Ішемічний набряк кінцівки був відсутній. У 74 хворих було виявлено IIІ-Б стадію ХІНК, 32 (25,2%) з них були у ПГ, ще 42 (27,5%) належали ОГ (P>0,05). У цих хворих, окрім ішемічного болю у нижніх кінцівках у спокої, що значно посилювався вже при ходьбі на відстань до 25 метрів, спостерігався ішемічний набряк кінцівки. Ці хворі не були спроможні тримати кінцівку у горизонтальному положенні більше 2 годин. IV стадію ХІНК було діагностовано у 134 пацієнтів з виразково-некротичними змінами тканин дистальних відділів ураженої кінцівки, 59 (21,1%) з них належали ПГ, решта 75 (26,9%) хворих була в ОГ (P>0,05). Аналіз клінічних даних виявив, що серед 59 хворих ПГ, з цією стадією ХІНК 23 (18,1%) мали болі у спокої, які супроводжувалися ішемічним набряком кінцівки, інші 36 (28,3%) хворих не мали ні болю у спокої, ні ішемічного набряку кінцівки. В ОГ хворі цієї стадії ХІНК розподілилися: 26 (17%) і 49 (32%) відповідно (P>0,05).
1 2 3 Следующая страница


Діагностика та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій

Скачать реферат бесплатно





вверх страницы

Рейтинг@Mail.ru
Copyright © 2010-2015 referatnatemu.com